2005/12/07 | 基本医疗保险常识
类别(My Life) | 评论(1) | 阅读(1285) | 发表于 17:09

基本医疗保险

(一)如何缴费?

基本医疗保险由公司和个人共同承担。公司每月按员工缴费工资总额的6%向医保经办机构缴纳。个人暂定每人每月缴纳3元,用于建立重大疾病医疗补助基金。个人缴纳的基本医疗保险金,公司会每月从你的工资中代扣代缴。
你在未达到法定退休年龄前,应连续参加基本医疗保险。
当你退休时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,补缴满20年后,可继续享受基本医疗保险待遇。

(二)你可以享受的待遇:

     当你不幸得了重病需要住院医疗或规定病种门诊治疗时,可以按规定享受基本医疗保险待遇,由统筹基金支付你的部分医疗费:
(规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血及慢性肾功能衰竭 透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。)

1、定点医院的选择:你可以在医保经办机构确定的所有定点医疗机构中自主选择住院。

目前杭州市各大省市区级医院基本上都已纳入定点医疗机构范围。

杭州市定点医疗机构按等级分为三类:

(1)、三级及相应医疗机构;

(2)、二级及相应医疗机构;

(3)、其他医疗机构。

2、选择不同等级的医疗机构,统筹基金的支付标准也不同,具体说明如下:

(1)、杭州市区统筹基金的起付标准为:三级及相应医疗机构为800元,二级及相应医疗机构为600元,其他医疗机构为400元。

(2)每人发生的医疗费年度内最高支付限额为4万元。

(3)起付标准以下部分医疗费由个人负担。
(4)起付标准以上至最高支付限额以下部分,由统筹基金与个人分别负担。

其中由个人负担的比例分别为:

起付标准以上至2万元,个人负担20%;

2万元以上至3万元,个人负担15%;

3万元以上至4万元,个人负担10%。
(5)每人发生的医疗费年度内在最高支付限额4万元以上部分,通过重大疾病医疗补助办法解决。

其中由个人负担的比例为:

三级及相应医疗机构12%;

二级及相应医疗机构10%;

其他医疗机构8%。

剩余部分的医疗费从重大疾病医疗补助基金中解决。

3、每次住院均设起付标准,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算。

4、列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,年度内累加数额在起付标准以上的,比照上述规定办理。年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。 

5、因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险支付范围:
    1)、在国家和省、市规定的药品目录、诊疗项目、 医疗服务设施标准范围以外的。
    2)、未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。
    3)、因违法、犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费。
    4)、出国、出境期间发生的医疗费。
    5)、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。
     6)、临时外出其间,因急诊住院超过15天未即使办理审批手续的医疗费。
    7)、纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女员工生育的医
          疗费,按工伤保险和女工生育保险的有关规定执行。

三)、你可以从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。
      如果你中断过医疗保险,在再次参保时,除补足中断期间应缴纳的基本医疗保险费外,须连
      续缴费满六个月后,方可继续享受基本医疗保险待遇。

(四)住院就医办理流程:
1、在杭州市工作的员工住院就医:
          (1)如经定点医院诊断需要住院时,须在三日内持经定点医院开具的住院单到人力资源部领取
        《住院凭证》和《证历本》;
         本人凭《住院凭证》、《证历本》、本人身份证去定点医院住院治疗。
         治疗好后发生的住院和规定病种门诊医疗费用,由统筹基金支付的住院医疗费医保经办机构
         会与医院结算,医院向你个人收取统筹基金拨付剩余部分。
         如果是规定病种门诊医疗,医疗费请个人先垫付后,再将相关证明交给人力资源部,由人力
         资源部到医保经办机构办理结算手续。符合规定的医疗费用,由医保经办机构按规定报销。
    (2)如因急诊在杭州市非定点医院住院治疗,必须在3天内(遇节假日顺延)持急诊住院证明到
         杭州市医保经办机构办理登记手续。

2、驻外办事处员工住院就医:

大家应在选定的当地定点医院就医。住院后必须在3日内将详细情况报人力资源部备案。

目前各办事处上报的定点医院如下

办事处
定点医院
南京
南京军区总医院
北京
海军总院
太原
山大一院
深圳
深圳红会医院
哈尔滨
哈尔滨医科大学附属第二医院
上海
仁济医院
昆明
云南省第一人民医院
郑州
河南省人民医院
南宁
南宁市第一人民医院
成都
华西医科大学附属医院
厦门
中山医院
武汉
武汉同济医院
银川
宁夏医学院附属医院
沈阳
医大二院
西安
西安西京医院
广州
中山医科大学附属第一医院
乌鲁木齐
新疆医科大学第一附属医院
济南
山东省医科大学附属医院

(定点医院一年变动一次,如果需要变动,务必及时告知人力资源部)

在当地医院治疗好后发生的住院和规定病种门诊医疗费用,请个人先垫付,并在出院后(规定病种门诊者在次年一月底前)20日内,将医疗费收据、医疗费用明细帐单、病历等医疗文书(复印件),医院等级证明交到人力资源部,由人力资源部到医保经办机构办理结算手续。符合规定的医疗费用,由医保经办机构按规定报销。

3、临时外出时因急诊住院就医:你在杭州市以外临时外出(如因公出差)时因急诊住院且无法转回杭州时,必须在当地非营利性医院门诊或住院治疗,且必须在入院起15日内将急诊住院证明交到人力资源部,由人力资源部到医保经办机构办理登记手续。发生的住院和规定病种门诊医疗费用支付办法同驻外办事处员工。

4、转院治疗:如果因病情严重需转市内其他医院诊治的,经原医院批准可转入本市其他定点医院就医;如本市无治疗条件的疑难病症患者,经医保经办机构批准可转省外(限上海、北京)医院就医。发生的医疗费,请个人先自理总医疗费的10%后,再按有关规定办理。不符合转外地治疗条件或未经批准擅自去外地治疗的,发生的一切费用由个人承担。
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